申报医保定点药店基本信息表
  • 填表说明：
  • 1、“拟设置医保专门服务区域面积”含柜台外相对独立的专门服务区。
    2、“经营药品品种情况”涉及的处方药和非处方药品种，“医保处方药品种数”是指《上海市基本医疗保险药品目录》所列的品种数，“医保非处方药品种数”是指国家基本医疗保险非处方药目录与上海目录相吻合的品种数。“自费”是指除《上海市基本医疗保险药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。

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  • 药店名称
    药店地址
    		 （写明交叉路口）
    邮政编码
    成立年月
    所在区、县 街道、乡、镇
    药店经理 联系电话
    法定代表人
    是否独立法人
    		 是 否
    是否通过GSP认证
    		 是 否
    经营范围
    经营模式
    		 连锁直营 连锁加盟 非连锁
    是否经营中药饮片
    		 是 否
    营业面积
    		 平方米
    拟设置医保
    专门服务区域面积
    		 平方米
    24小时服务
    		 夜间小窗口
    夜间营业
    是否24小时药师值班
    		 是 否
    建立首席药剂师
    负责制
    		 是 否
    近二年内有无违规行为
    		 是 否
    本店人员合计
    人
    		 执 业 药 师 人 ；  从 业 药 师 人
    药       师 人 ； 其它药技人员 人
    经营药品
    品种情况
    处方药品种数
    非处方药品种数
    品种数合计
    医 保
    自 费
    上二年度
    销售情况
    年度
    药品销售额
    保健品销售额
    其他销售额
    销售额合计
    上级公司名称
    上级公司地址
    联系人 联系电话
    以上内容由申请单位填写
      市医疗保险局审核意见：
     
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